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长沙市审计局审计结果公告2019年第28号(总第146号)

发布时间:2019-11-25     稿件来源:市审计局
  

 

 

 

 

 

长沙市审计局审计结果公告

 

2019年第28

 

(总第146)

 

 

 

 

 

 

 

 

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条,20194月至6月,长沙市审计局派出审计组对长沙市本级2018年度医疗保险基金进行了审计。现将审计结果公告如下:

一、基本情况

2018年度,长沙市本级医保参保人数348.19万人,当年收入96.11亿元,当年支出71.87亿元,当年结余24.24亿元历年累计结余136.37亿元(其中个人账户结余80.95亿元)。

二、审计评价意见

审计结果表明,2018年,市医保局通过提升居民门诊待遇,完善特殊病种门诊管理,扩大特殊药品支付范围,增强了群众获得感。但是在医保政策落实、医保基金监管力度和智能监管等方面仍存在一些不足。

三、审计发现的主要问题

()医保政策落实方面存在的问题

1、抽查发现13个征地项目311名被征地农民未按规定参加职工基本医疗保险。

2、抽查发现少征2家参保单位医疗保险费306.75万元。

3、截至201812月底, 1504家纳入市本级征缴的单位累计欠缴医疗保险金2577.7万元。

4、未将双向转诊制度落实情况纳入医疗机构考核范围。

52018年度家庭医生签约服务费中,医保基金承担部分未支付。

6、抽查发现69名不属于一等国家助学金资助对象享受了个人自付部分不缴费待遇,39名一等国家助学金资助对象未享受个人自付部分不缴费或优惠缴费标准待遇。

 ()医保基金管理使用方面存在的问题

1、异地就医结算管理工作有待加强,抽查发现247人次异地就医医院类别核定错误,造成167人次少报销费用7.78万元,80人次多报销费用4.21万元;大学生身份参保人员未进行系统异地备案登记;抽查79人备案登记信息和申报资料,发现3人系统备案登记信息与提交的登记申报资料内容不符。

2、医疗保险基金个人账户管理不到位,市医保局不能及时掌握监管个人账户支付业务,且个人账户报表数据由经办银行提供,市医保局难以核实。

3、智能审核工作不到位,上级要求201891日开始实行的《湖南省2018年医保药品目录》,市医保局2019年才更新调整;未将“享受特殊病种门诊医疗补助期间,因该病种发生的普通门诊诊疗费用不纳入门诊统筹资金支付范围”的规则纳入智能审核规则。4人在享受特殊病种门诊医疗补助期间,同时享受了城乡居民门诊统筹待遇552.07元。

4、特殊病种门诊医疗审核欠规范,市医保局下设的特殊病种门诊专家委员会未对初审鉴定医师资格进行审查批准;4家企业在未被认定为初审(复审)鉴定单位而进行初审(复审)鉴定工作。

5、市医保局监管调查内容不够全面,对关键数据延伸调查不够深入,未能深度分析运用,未能进一步扩大监管成果;未能有效分析运用智能监控疑点数据,并结合日常监管考核分数情况,来确定监管重点检查对象和不同检查对象的审查重点方向。

6、市医保局在医疗保险医疗服务协议中,对违约责任条款表述笼统,对违约责任的处罚方式模糊,不利于协议违约追责问题处理。

 ()医保运行方面存在的问题

1、结算支付工作有待优化,20种结算类型均无制度规定结算时限,各类型结算进度不一致,系统智能化程度不高,结算审批进度不理想。

2医保基金支付药品价格无价格限制,价格监管的空白可能导致民营医疗机构利用抬高价格的手段多获取医保基金。

3、市医保局未对医保基金个人账户异地就医支付业务进行监管,银行对此真实性无法核实,存在套现风险。

四、审计处理及整改情况

对上述问题,长沙市审计局依法出具了审计报告,提出了审计整改意见和建议,被审计单位正按审计机关的要求进行整改,长沙市审计局将跟踪后续的整改情况。

 

 

长沙市审计局 

20191125

 



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