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长沙市审计局审计结果公告2018年第9号(总第103号)

发布时间:2018-08-07     稿件来源:市审计局

 

 

 

 

 

 

长沙市审计局审计结果公告

 

2018年第9号

 

(总第103号)

 

 

 

 

 

 

根据《中华人民共和国审计法》第二十三条规定,2018年4月至5月,长沙市审计局派出审计组对长沙市本级2017年度医疗保险基金进行了审计。现将审计结果公告如下: 

一、基本情况

2017年,长沙市本级医保基金参保人数为435.56万人,收入85.39亿元,支出63.84亿元,当年结余21.55亿元,历年累计结余112.13亿元(其中个人账户结余68.8亿元)。

审计结果表明,2017年市人社局通过扩大医保覆盖面、总额控制费用支出等措施,在增强医保基金支付能力、保障居民基本医疗需求方面取得了一定成效,但在医保改革推进、医保基金筹集、使用等方面仍存在一些问题。

二、审计发现的主要问题

(一)医保政策制度落实中存在的问题

1.部分困难群众未参加基本医疗保险

2017年,长沙市本级有604名低保人员、33名特困供养人员未参加长沙市基本医疗保险。

2.部分被征地农民未参加职工基本医疗保险

经抽审10个征地项目,所涉及的被征地农民有280人未按规定参加职工基本医疗保险,应缴未缴医疗保险费683.15万元。

3.未实现医保基金市级统筹

截至2017年末,长沙县、望城区、浏阳市、宁乡市尚未纳入医保市级统筹。

(二)医保改革措施推进中存在的问题

1.双向转诊配套制度不完善、部分制度未落实。

2.智能监控信息化建设有待加强

(1)协议药店未纳入智能监控范围

市本级3776家协议药店数据均未纳入智能监控平台,2017年市医保局对协议药店的检查覆盖率不到1%。

(2)智能监控技术指标设置存在漏洞

医疗费用总控平台中对同一时间段在不同医疗机构住院行为进行技术限制时,将部分单病种包干待遇人员纳入不受技术限制范围,该项技术指标设置存在漏洞。

(3)协议医疗机构年终考核指标系数监管范围欠全面。

(三)医保基金管理使用中存在的问题

1.医保基金筹集中存在的问题

(1)截至2017年末,1601家纳入市本级征缴的参保单位累计欠缴医疗保险费1.47亿元。

(2) 2017年,长沙市社会保险征缴中心未严格督促3家参保单位按实申报保险缴费基数,少缴医疗保险费909.59万元。

2.医保基金使用中存在的问题

(1) 2017年,某医院上传虚假处方信息233.23万元,涉嫌骗取医疗保险基金93.29万元。

(2) 2017年,某社区卫生服务中心上传虚假药品处方253.02万元多获取医保基金225.59万元,并违规减免参保住院病人自付费用1638人次共计68.08万元。

(3) 2017年至2018年4月,三家单位将生育津贴47.38万元用于代课费、培训费等支出。

(4) 2017年至2018年4月,某单位4名工作人员产假期间在全额领取工资7.51万元的同时,还领取了生育津贴8.77万元。

3.医保经办方面存在的问题

(1)医疗服务协议部分条款内容不细化。

(2)部分规范性文件修订清理不及时

2017年,市医保局对异地医疗费用审核报销事项仍以《关于驻外地工作异地安置参保人员医疗保险有关事项的通知》(长医险〔2001〕8号)做为规范性指导文件,该文件中部分内容在实际审核报销过程中实施困难,市医保局未及时对相关制度进行调整。

(3) 2017年市医保局向7位不符合享受生育津贴人员发放生育津贴4.13万元。

(4) 2017年,市医保局对41家违约医疗机构应给予中止医疗服务协议1-6个月的处理,仅给予限期整改。

(5)人员信息变更未及时共享。

(6)市医保局未及时将2017年医疗保险基金收支和结余情况向社会公开。

(7)部分基金支付不及时

截至2018年5月30日,商业保险公司和市医保局分别欠付城乡居民大病保险款和大病医疗互助结算款1,781.85万元和4,563.09万元。

(8) 2017-2018年长沙市城乡居民大病保险服务合同中,对亏损原因的界定标准不明确,亏损赔付结算存在纠纷隐患。

三、审计处理及整改情况

对上述问题,长沙市审计局依法出具了审计报告,提出了审计整改意见和建议,被审计单位正按审计机关的要求进行整改,长沙市审计局将跟踪后续的整改情况。

 

 

                                                                  长沙市审计局

                                                                  2018年7月30日